Χοληστασία

холестаз фото Η χολόσταση είναι μια παθολογική κατάσταση στην οποία υπάρχει μείωση της έκκρισης της χολής στο λεπτό έντερο που προκύπτει από παραβίαση της παραγωγής ή της απέκκρισης. Ανάλογα με τους αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς η ανάπτυξη παραβίασης της ροής της χολής στην χωριστή εξωηπατική χολόσταση και στην ενδοηπατική μορφή της, οι οποίες είναι θεμελιωδώς διαφορετικές στις κλινικές εκδηλώσεις.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ειδικοί χρησιμοποιούν τον όρο "σύνδρομο χολοστασίας", καθώς αυτή η παθολογική κατάσταση δεν είναι μια ανεξάρτητη νοσολογική μορφή. Παθομορφολογικά, αυτή η παθολογία εκδηλώνεται με τη μορφή εμφάνισης σταγόνων χολής στα ηπατικά κύτταρα και γύρω από διασταλμένα κανάλια (ενδοεπική χολόσταση). Εάν υπάρχει εξωηπατική παραλλαγή της χολόστασης, σταγονίδια χολής συσσωρεύονται κυρίως γύρω από τους διασταλμένους χολικούς αγωγούς, καθώς και σε μικρή ποσότητα απευθείας στο ηπατικό παρέγχυμα.

Η χοληστεία του ήπατος με παρατεταμένη πορεία προκαλεί την ανάπτυξη δομικών διαταραχών της δομής του ήπατος με αναστρέψιμη και μη αναστρέψιμη φύση. Στην διευρυμένη φάση της παθολογικής διεργασίας διευρύνεται το χολικό τριχοειδές δίκτυο, ο σχηματισμός θρομβωτικών μαζών στα αγγεία, η εξαφάνιση του στρώματος της βλεφαρίδας στην προεξοχή των μεμβρανών της κάνουλας και η αύξηση της διαπερατότητας των κυτταρικών μεμβρανών, που είναι το ιστολογικό κριτήριο της χολόστασης.

Χρόνια χολόσταση εκτός από τις παραπάνω αλλαγές χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό μη αναστρέψιμων διαταραχών με τη μορφή εμφάνισης χολικών εμφραγμάτων, ζωνών σκλήρυνσης και σχηματισμού μικροαπελευθερώσεων. Οι ειδικοί του γαστρεντερολογικού προφίλ υποστηρίζουν ότι σχεδόν οποιαδήποτε μορφή ηπατικής βλάβης, ως δομική μονάδα, προκαλεί αναπόφευκτα τους παθογενετικούς μηχανισμούς της χολόστασης. Επιπροσθέτως, υπάρχουν διάφορες παθολογίες που συνοδεύονται από βλάβη στους αγωγούς τόσο της ενδοηπατικής όσο και της εξωηπατικής θέσης.

Αιτίες της χολόστασης

Μεταξύ των παθολογικών καταστάσεων που είναι ικανές να προκαλέσουν την ανάπτυξη της χολστάσης είναι μια μεγάλη ποικιλία ασθενειών, αλλά όλοι αυτοί οι αιτιολογικοί παράγοντες ενώνουν έναν ενιαίο αιτιοπαθογονικό μηχανισμό για την ανάπτυξη της χολόστασης. Έτσι, ο κύριος σύνδεσμος της παθογένειας είναι η καταστροφική επίδραση των χολικών οξέων στα ηπατικά κύτταρα. Όλες οι ασθένειες και οι παθολογικές καταστάσεις, οι οποίες αποτελούν το υπόβαθρο για την ανάπτυξη της χολόστασης, χωρίζονται συνήθως σε δύο παθογενετικές κατηγορίες: ασθένειες που συνοδεύονται από παραβίαση της χολικής παραγωγής στην απαιτούμενη ποσότητα και παθολογικές καταστάσεις που διαταράσσουν τη φυσιολογική ροή της χολής.

Η παραβίαση της λειτουργίας σχηματισμού της χολής του ήπατος παρατηρείται σε αλκοολικές αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος, ιικές και τοξικές επιδράσεις στο σώμα με τον κυρίαρχο εντοπισμό τοξικών παραγόντων στο ήπαρ. Επιπλέον, η διαδικασία του σχηματισμού χολής επηρεάζεται δυσμενώς από την εξασθένιση της μικροχλωρίδας στο έντερο, από τις μεταβολές του ήπατος και τις ενδοτοξικές καταστάσεις. Σε αυτή την αιτιοπαθογενετική κατηγορία είναι η ενδοθεραπευτική χολόσταση των εγκύων γυναικών.

Η φυσιολογική διαδικασία της εκροής της χολής επηρεάζεται δυσμενώς από παθολογικές αλλαγές στον χοληφόρο πόρο (χολαγγειίτιδα, ντουπτομία, ασθένεια Caroli), συγγενείς ανωμαλίες του συστήματος των χολικών αγωγών και συστηματική χολική κίρρωση . Τέτοιες συστηματικές ασθένειες όπως η φυματίωση , η λεμφογρονουλωμάτωση και η σαρκοείδωση προκαλούν αναπόφευκτα αλλαγές στην κανονική λειτουργία των δομών του ηπατοχολικού συστήματος, αλλά αυτές οι διαταραχές αναπτύσσονται κυρίως στα τελευταία στάδια της υποκείμενης νόσου.

Η ενδοθηπατική χολόσταση σε όλες τις καταστάσεις συνοδεύεται από υπερβολική συσσώρευση χολικών οξέων όχι μόνο στο κυκλοφορούν αίμα αλλά και σε ιστούς διαφόρων τύπων με ταυτόχρονη ανεπαρκή περιεκτικότητα στον αυλό του δωδεκαδάκτυλου του λεπτού εντέρου. Η ηπατική χολόσταση μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες μορφές. Έτσι, με τη λειτουργική της παραλλαγή, υπάρχει σημαντική επιβράδυνση της ροής της σωληνοειδούς χολής και η μορφολογική χολόσταση συνοδεύεται από σημαντική απόθεση των συστατικών της χολής στην προεξοχή των ηπατοκυττάρων και των χολικών αγωγών. Η κλινική μορφή της ενδοηπατικής χολαστάσης παρατηρείται όταν τα συστατικά χολής καθυστερούν στο κυκλοφορούν αίμα, ενώ υπό κανονικές συνθήκες τα χολικά οξέα εκκρίνονται στη χολή.

Η ανάπτυξη της ενδοθηπαϊκής χολοστασίας καθίσταται εφικτή ακόμη και με την πλήρη απουσία προσφύσεως του αυλού του κύριου χολικού αγωγού. Ωστόσο, η υπάρχουσα απόφραξη των χολικών αγωγών της ενδοηπατικής τάξης προκαλεί αναπόφευκτα την ανάπτυξη του συνδρόμου χολόστασης.

Συμπτώματα και σημεία χολόστασης

Το χολεστατικό σύνδρομο που προκαλείται από την υπερβολική απέκκριση των χολικών οξέων και άλλων συστατικών της χολής στο ήπαρ και σε άλλους ιστούς του ανθρώπινου σώματος συνοδεύεται αναπόφευκτα από την ανάπτυξη παθολογικών δομικών αλλαγών στα όργανα στόχους που έχουν συγκεκριμένες κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις.

Στη βάση της εξέλιξης των κλινικών παραλλαγών της χολόστασης και της έντασής τους, εντοπίζονται τρεις κύριοι μηχανισμοί: η υπερβολική απόθεση των συστατικών της χολής στο κυκλοφορούν αίμα και οι ιστοί, η σημαντική μείωση της συγκέντρωσης της χολής στην δωδεκαδακτυλική περιοχή, η τοξική βλάβη των χολικών οξέων στα ηπατοκύτταρα. Η ένταση της εκδήλωσης ορισμένων κλινικών συμπτωμάτων εξαρτάται άμεσα από την ασθένεια του υποβάθρου, τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας των ηπατικών κυττάρων και τη σοβαρότητα της παραβίασης της εκκρινόμενης λειτουργίας των ηπατοκυττάρων.

Η κνησμός του δέρματος με χολόσταση καθώς και τα σημάδια διάσπασης της πέψης και απορρόφησης των θρεπτικών ουσιών στο έντερο είναι τα βασικά κλινικά κριτήρια αυτής της παθολογικής κατάστασης, ανεξάρτητα από τη μορφή στην οποία λαμβάνει χώρα η χολόσταση. Οι παθογνομικές εκδηλώσεις της χρόνιας πορείας της χολόστασης είναι μια τυπική αλλοίωση του δέρματος με τη μορφή ανάπτυξης υπερχρωματισμού και σχηματισμού ξανελάσματος καθώς και ηπατική δυστροφία ως αντανακλαστικό της βλάβης των οστικών ιστών. Η ανάπτυξη ηπατικής οστεοδυστροφίας προωθείται από ανεπάρκεια βιταμίνης D και Ε και οι αρχικές εκδηλώσεις αυτής της επιπλοκής είναι ένα έντονο σύνδρομο πόνου στην προβολή της θωρακοολοβιακής σπονδυλικής στήλης. Επιπλέον, αυτή η κατηγορία ασθενών κινδυνεύει από αυθόρμητα παθολογικά κατάγματα λόγω διάχυτης οστεοπόρωσης .

Η ιδιαιτερότητα της χολόστασης είναι ότι η ανάπτυξη εκδηλώσεων του αστενικού συνδρόμου συμβαίνει μόνο με συνακόλουθη ηπατοκυτταρική βλάβη και εκδηλώνεται με τη μορφή εμφάνισης μη κινητοποιημένης αδυναμίας, ζάλης, αδυναμίας εκτέλεσης του συνηθισμένου φυσικού φορτίου. Με τη διαθέσιμη ενδοθηλιακή χολόσταση, υπάρχει μια αλλαγή στο σχήμα και το μέγεθος του ήπατος προς σημαντική αύξηση, αρκεί το σύνδρομο του πόνου να απουσιάζει εντελώς και να διαταραχθεί η δομή του ηπατικού παρεγχύματος. Η αύξηση των παραμέτρων της σπλήνας λαμβάνει χώρα μόνο ως ταυτόχρονη παθολογία της χολικής κίρρωσης, η οποία είναι εξαιρετικά σπάνια.

Μια από τις πιο συγκεκριμένες εκδηλώσεις της χολόστασης, επιτρέποντας σε έναν έμπειρο ειδικό να καθιερώσει μια προκαταρκτική διάγνωση χωρίς να διεξάγει ειδική εργαστηριακή εξέταση του ασθενούς, είναι μια αλλαγή στα κόπρανα με τη μορφή αύξησης της ημερήσιας ποσότητας, της δυσοσμίας, του αποχρωματισμού και των δομικών ανωμαλιών. Σε σχέση με το γεγονός ότι όταν η χολόσταση περιορίζεται στην είσοδο χολικών οξέων στο δωδεκαδακτυλικό τμήμα του λεπτού εντέρου, συσσωρεύεται μια μεγάλη συγκέντρωση λιπών ασταθούς στις μάζες των κοπράνων.

Οι παραβιάσεις της λειτουργίας απορρόφησης του εντέρου επηρεάζουν αναπόφευκτα την ισορροπία των βιταμινών στο σώμα. Έτσι, ακόμη και μια μικρή πορεία χολόστασης προκαλεί την ανάπτυξη ανεπάρκειας βιταμίνης Κ στο σώμα, που εκδηλώνεται από την υπερβολική αιμορραγία των βλεννογόνων. Χρόνια χολόσταση σε όλη την κατάσταση συνοδεύεται από σημεία ανεπάρκειας βιταμίνης Α .

Το αποτέλεσμα της παραβίασης της λειτουργίας πέψης και απορρόφησης του εντέρου, το οποίο παρατηρείται σε όλες τις παθογενετικές παραλλαγές της χολόστασης, είναι παρατεταμένη εξασθενητική διάρροια . Το άφθονο διαρρηγικό σύνδρομο προκαλεί την ανάπτυξη της αφυδάτωσης και την απελευθέρωση μεγάλου αριθμού ηλεκτρολυτών και άλλων θρεπτικών συστατικών. Το αποτέλεσμα αυτής της πάθησης είναι η ανάπτυξη συνδρόμου δυσαπορρόφησης και προοδευτικής απώλειας βάρους του ασθενούς, ακόμη και υπό την προϋπόθεση της κανονικής διατροφής.

Το πιο σημαντικό κλινικό κριτήριο της χρόνιας χολόστασης είναι η παθογνομική αλλοίωση του δέρματος με τη μορφή ξανθών , οι οποίες αντιπροσωπεύονται από κίτρινες καρκινικές κηλίδες που προκύπτουν από την παραβίαση του μεταβολισμού των λιπιδίων. Ο αγαπημένος εντοπισμός αυτών των αλλαγών είναι το δέρμα του άνω μισού του κορμού, καθώς και η περιοχή των φυσικών πτυχών του δέρματος. Η εμφάνιση και η εξαφάνιση των ξανθωμάτων μπορεί να θεωρηθεί ως ένα διαγνωστικό σημάδι που αντικατοπτρίζει το επίπεδο χοληστερόλης στο αίμα. Σε μια κατάσταση όπου τα σημεία χρωστικής στον ασθενή εντοπίζονται αποκλειστικά σε παραορβιτάλ, οι ειδικοί εφαρμόζουν τον όρο "ξανθελάση".

Επίσης, η χολόσταση συνοδεύεται από εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της παραβίασης του μεταβολισμού του χαλκού στο σώμα, καθώς υπό κανονικές συνθήκες η απέκκριση και η απορρόφηση του χαλκού στο λεπτό έντερο μοιράζεται με τη χολή. Η παρατεταμένη χολόσταση συνοδεύεται από σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης του χαλκού και την εναπόθεση του στα όργανα-στόχους από τον τύπο της νόσου του Wilson-Konovalov .

Η κύρια επιπλοκή της χολοστασίας, που παρατηρείται στο 70% των περιπτώσεων υπό την προϋπόθεση της παρατεταμένης πορείας της, είναι ο σχηματισμός χρωματισμένων πετρών στις δομές του χολικού συστήματος και τα συνακόλουθα σημάδια βακτηριακής χολαγγειίτιδας. Επιπλέον, η κλινική εικόνα σε κάθε ασθενή μπορεί να διαφέρει, ανάλογα με την εκδήλωση της ασθένειας του υποστρώματος.

Εκτός από τις χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις που επιτρέπουν σε έμπειρο ειδικό να διαγνώσει σωστά τη διάγνωση ήδη στην αρχική επαφή με έναν ασθενή με χολόσταση, υπάρχει ένας συγκεκριμένος αλγόριθμος για την εξέταση αυτής της κατηγορίας ασθενών. Όλες οι εργαστηριακές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σε αυτή την περίπτωση έχουν ως στόχο όχι τόσο τη διάγνωση της χολόστασης, αλλά και τον εντοπισμό της αιτίας της εμφάνισής της. Επομένως, η διενέργεια υπερηχογραφικής εξέτασης ή χολαγγειογραφίας στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει να καθοριστεί ο ακριβής εντοπισμός του μηχανικού αποκλεισμού στον αυλό των δομών του ηπατοχολικού συστήματος. Εάν υπάρχει υποψία ότι ο ασθενής έχει ενδοεπική εκδοχή χολαστάσης, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν πληροφορίες σε άλλες τεχνικές οργάνου, συνιστάται βιοψία παρακέντησης.

Χοληστασία σε έγκυες γυναίκες

Ο επιπολασμός αυτής της παθολογίας μεταξύ του γενικού πληθυσμού των εγκύων γυναικών είναι 1: 500 και ένα τέτοιο υψηλό ποσοστό καθορίζεται από τον οικογενειακό τύπο κληρονομικότητας. Επιπλέον, η χολόσταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι επιρρεπής σε επαναλαμβανόμενη πορεία, συνεπώς η επακόλουθη εγκυμοσύνη σε 80-90% των περιπτώσεων εμφανίζεται επίσης με σημεία χολόστασης. Το ποσοστό θνησιμότητας του εμβρύου για τη χολόσταση σε μια έγκυο γυναίκα δεν υπερβαίνει το 10% και στην πλειονότητα των περιπτώσεων προκαλείται από μαζική αιμορραγία της μήτρας λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ.

Οι παθογενετικοί μηχανισμοί ανάπτυξης χολστάσης σε μια γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εξηγούνται από παραβίαση του μεταβολισμού των οιστρογόνων, οι οποίες έχουν ανασταλτικό αποτέλεσμα στη διαδικασία σχηματισμού και έκκρισης της χολής. Σε μια κατάσταση όπου υπάρχει σημαντική απόθεση χολικών οξέων και άλλων συστατικών της χολής στον πλακούντα, ο κίνδυνος πρόκλησης πρόωρων γεννήσεων στα αρχικά στάδια εμβρυϊκής ανάπτυξης ασυμβίβαστων με τη ζωή αυξάνεται σημαντικά. Μεταξύ των γαστρεντερολόγων, υπάρχει η άποψη ότι η εγκυμοσύνη λειτουργεί ως ένας παράγοντας που προκαλεί την ανάπτυξη γενετικών ελαττωμάτων στην παραγωγή και την απελευθέρωση της χολής από τη γέννηση.

Η ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη αυτής της παθολογίας είναι οι γυναίκες που βρίσκονται στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και στις περισσότερες περιπτώσεις η μόνη κλινική εκδήλωση της χολόστασης είναι μια οδυνηρή κοινή φαγούρα του δέρματος. Ο κυρίαρχος εντοπισμός των δερματικών εκδηλώσεων της χολόστασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι το άνω μισό του κορμού και ειδικά οι παλάμες των χεριών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο κνησμός είναι αυτοεπιπεδούμενος μετά την παράδοση της γυναίκας το αργότερο δύο εβδομάδες.

Οι μεγαλύτερες πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση του χολοστατικού συνδρόμου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν βιοχημική εξέταση αίματος, στη μελέτη της οποίας υπάρχει σημαντική αύξηση στο άμεσο κλάσμα χολερυθρίνης και δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης υπό την προϋπόθεση της φυσιολογικής ALT και AST. Όταν πραγματοποιείται μια ειδική ανάλυση της περιεκτικότητας σε κλάσματα χολικών οξέων στο αίμα μιας έγκυος γυναίκας με χολόσταση, υπάρχει σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης που υπερβαίνει τις κανονικές τιμές κατά 100 ή περισσότερο.

Παρά το γεγονός ότι η χολόσταση στην εγκυμοσύνη σε μια καθυστερημένη περίοδο είναι συχνή παθολογία ακόμη και σε απολύτως υγιείς γυναίκες, όταν εντοπίζονται τα σημάδια της, είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά ο ασθενής για την παρουσία άλλων ασθενειών που έχουν παρόμοια κλινική και εργαστηριακή εικόνα (παρεγχυματικός και μηχανικός ίκτερος, κληρονομικές ασθένειες με μεταβολικό διαταραχές, οξεία λιπαρή ηπατώση ).

Με την επιφύλαξη ελαφρώς εκπεφρασμένων κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων για τη χολόσταση, η θεραπεία μιας εγκύου γυναίκας συνίσταται αποκλειστικά στη χρήση συμπτωματικών φαρμάκων (Promethazine σε ημερήσια δόση 75 mg, Φαινοβαρβιτάλη σε ημερήσια δόση 45 mg από του στόματος). Σε μια κατάσταση κατά την οποία μια έγκυος γυναίκα έχει σημαντική περίσσεια των επιπέδων χολικών οξέων και δεν υπάρχει ένδειξη για τακτική χορήγηση, συνιστάται η χρήση φαρμάκων, η δράση των οποίων στοχεύει στη μείωση του επιπέδου των χολικών οξέων στον ορό (χολεστυραμίνη σε ημερήσια δόση 12 g) με ταυτόχρονη εφαρμογή της Phytomenadione 10 mg υποδόρια μία φορά την εβδομάδα και φολικό οξύ σε ημερήσια δόση 1 mg.

Σε σχέση με τον αυξημένο κίνδυνο διατροφής αιμορραγίας της μήτρας με χολόσταση των εγκύων γυναικών έχει μεγάλη σημασία. Μια γυναίκα πρέπει να τρώει αρκετά τρόφιμα που περιέχουν υψηλή συγκέντρωση βιταμίνης Κ και να περιορίσει επίσης την κατανάλωση λιπαρών τροφών.

Χοληστασία στα παιδιά

Η συχνότητα εμφάνισης της χολστάσης στα παιδιά κατά τη διάρκεια της νεογνικής περιόδου και κατά την περίοδο του μαστού ποικίλλει σημαντικά στους πληθυσμούς των διαφόρων χωρών και περιφερειών, αλλά υπάρχει μια τάση να αυξηθεί η συχνότητα εμφάνισης χοληστάσης εξωηπατικής προέλευσης σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Μην παραβλέπετε επίσης τις παροδικές παραλλαγές της πορείας του χολοστατικού συνδρόμου των νεογνών, παρόλο που δεν προκαλεί σημαντική βλάβη στην υγεία και την ανάπτυξη του παιδιού.

Ο προσδιορισμός της αιτιοπαθογενετικής παραλλαγής της χολοστασίας στα παιδιά είναι υψίστης σημασίας, καθώς οι περαιτέρω τακτικές θεραπείας του ασθενούς εξαρτώνται από αυτό. Επί του παρόντος, οι περισσότερες από τις παραλλαγές της εξτεροηπατικής χολόστασης σε βρέφη αποτελούν απόλυτη ένδειξη για τη χρήση της χειρουργικής παρέμβασης, καθώς οι σύγχρονες μέθοδοι χειρουργικής αγωγής της εξωηπατικής χολής αθηρίας επιτρέπουν την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων στην εξάλειψη των σημείων της χολόστασης.

Τα κοινά σημάδια που είναι χαρακτηριστικές και για τις δύο αιτιοπαθογενετικές παραλλαγές της χολόστασης είναι η εμφάνιση κλινικών και εργαστηριακών ενδείξεων παραβίασης της εκροής της χολής. Κλινικά κριτήρια στην περίπτωση αυτή είναι η εμφάνιση ιχθυοειδούς χρώσης του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, ο αποχρωματισμός των κοπράνων και η σκίαση των ούρων. Το πιο σημαντικό διαγνωστικό σημάδι της χολόστασης στην νεογέννητη περίοδο είναι η χρώση των περιττωμάτων, καθώς η αλλαγή της επιτρέπει να αξιολογηθεί η δυναμική της χολόστασης. Για νεογέννητα, η εμφάνιση σοβαρού κνησμού δεν είναι τυπική και στην μεγαλύτερη ηλικία παρατηρείται σοβαρός κνησμός του δέρματος με ενδοεπική χολόσταση. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι κατά τη διάρκεια της νεογέννητης περίοδο, η χολόσταση ανέχεται πάντα με ίκτερο, που είναι ένας συγκεκριμένος παθογνωμονικός κλινικός δείκτης αυτής της παθολογίας.

Στα παιδιά, εκτός από τα σοβαρά κλινικά συμπτώματα, η χολόσταση συνοδεύεται από σημαντικές αλλαγές στους εργαστηριακούς δείκτες με τη μορφή αύξησης του δείκτη συζευγμένης χολερυθρίνης, αυξημένου συνολικού δείκτη χοληστερόλης και αύξησης της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης.

Η πιο συνηθισμένη αιτία ανάπτυξης εξωηπατικής παραλλαγής της χολόστασης σε ένα παιδί κατά τη νεογέννητη περίοδο είναι η αθησία της εξωηπατικής χολοειδούς οδού, που παρατηρήθηκε σε μία περίπτωση στα 10.000 νεογνά. Η ενδοηπατική παραλλαγή της εξέλιξης της χολόστασης στα παιδιά λαμβάνει χώρα με άμεσες ιογενείς, μεταβολικές και ανοσολογικές ηπατοκυτταρικές αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος.

Η φαρμακευτική διόρθωση της χολαστάσης συνίσταται στο διορισμό φαρμάκων που βελτιώνουν την εκροή της χολής και ομαλοποιούν τις παραμέτρους των χολικών οξέων στον ορό του αίματος και η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται άμεσα από το βαθμό κλινικών και εργαστηριακών εκδηλώσεων της χολόστασης (φαινοβαρβιτάλη σε υπολογιζόμενη δόση 5 mg ανά 1 kg βάρους του παιδιού, χολεστυραμίνη σε ημερήσια δόση 4 g). Ο διορισμός των φαρμάκων γλυκοκορτικοστεροειδούς θεωρείται αδικαιολόγητος για βρέφη εξαιτίας της πλήρους έλλειψης αποτελεσματικότητας και αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης λοιμογόνων επιπλοκών.

Θεραπεία της χολόστασης

Δεδομένου ότι η χολόσταση δεν είναι μια ανεξάρτητη νοσολογική μορφή και αντιπροσωπεύει κλινική και εργαστηριακή υποστήριξη για την κύρια ασθένεια του υποστρώματος, όλες οι παραλλαγές θεραπευτικών μέτρων που χρησιμοποιούνται σε αυτή την παθολογία ταξινομούνται ως συμπτωματικά ή αιτιοπαθογενετικά.

Ο κύριος στόχος του συμπτωματικού συστατικού της θεραπείας της χολόστασης είναι η εξάλειψη των κύριων κλινικών σημείων της νόσου, δηλαδή του κνησμού. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος διακοπής δερματικών εκδηλώσεων της χολόστασης είναι η αποστράγγιση των χολικών αγωγών με εξωτερικές ή εσωτερικές μεθόδους, μετά την εφαρμογή των οποίων η κνησμός σταματά για δύο ημέρες. Με τις υπάρχουσες αντενδείξεις για τη χρήση της αποστράγγισης των χολικών αγωγών, θα πρέπει να χρησιμοποιείται χολεστυραμίνη, η χρήση της οποίας καθιστά δυνατή την ισορροπία της κνησμό του δέρματος για πέντε ημέρες. Η βέλτιστη εφάπαξ δόση Cholestyramine είναι 4 g με την προτιμώμενη μέθοδο σε συνδυασμό με πρωινό, μεσημεριανό γεύμα και δείπνο. Η εμφάνιση σημείων υποπροθρομβιναιμίας αποτελεί ένδειξη για τη μετάβαση στην παρεντερική οδό χορήγησης χολεστυραμίνης στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση.

Ένα άλλο φάρμακο που έχει ένα αποτελεσματικό αντιπυριτικό αποτέλεσμα είναι το Ursodeoxycholic acid. Ειδικά αυτό το φάρμακο είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από πρωτοπαθή χολική κίρρωση σε υπολογιζόμενη δόση 10 mg ανά 1 kg βάρους του ασθενούς. Υπό την προϋπόθεση ότι δεν θα υπάρξει καμία επίδραση από την εφαρμογή των παραπάνω παρασκευασμάτων, θα πρέπει να καταφύγετε στο διορισμό των ηρεμιστικών με σύντομη πορεία (φαινοβαρβιτάλη 0,05 g δύο φορές την ημέρα). Ένα καλό αντιαρρυθμικό αποτέλεσμα έχει τα παρασκευάσματα της σειράς των γλυκοκορτικοστεροειδών, αλλά λόγω της ευρείας γκάμας αρνητικών αντιδράσεων με τη μορφή επιδείνωσης του οστικού ιστού και του αυξημένου κινδύνου μολυσματικών επιπλοκών, αυτή η θεραπεία είναι εξαιρετικά σπάνια.

Υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει ανερέθιστη φαγούρα σε συνδυασμό με κρίσιμες τιμές χοληστερόλης στο αίμα και ξανθοτομή νευροπάθεια, η πλασμαφαίρεση θα πρέπει να εφαρμόζεται με σύντομη πορεία. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, η μόνη μέθοδος που επιτρέπει την απομάκρυνση της ανθεκτικής κνησμό του δέρματος στη χολόσταση είναι η μεταμόσχευση ήπατος.

Η χρήση φαρμάκων που έχουν έντονο ηπατοπροστατευτικό αποτέλεσμα υποδεικνύεται στην ενδοηπατική εκδοχή της χολόστασης και το φάρμακο επιλογής σε αυτή την κατάσταση είναι το Heptral. Η πορεία της ηπατοπροστατευτικής θεραπείας συνίσταται στην παρεντερική χορήγηση του Heptral σε μια δόση των 5 ml για δύο εβδομάδες και στην επακόλουθη μετάβαση στην χορήγηση δισκίου του φαρμάκου σε ημερήσια δόση 800 mg για τουλάχιστον δύο μήνες. Η ριφαμπικίνη έχει παρόμοιο αποτέλεσμα, πράγμα που βελτιώνει την όξινη μικροχλωρίδα που είναι απαραίτητη για τον φυσιολογικό μεταβολισμό των χολικών οξέων. Το σχήμα για τη λήψη της ριφαμπικίνης είναι η χορήγηση από το στόμα των 150 mg ημερησίως για τρεις μήνες.

Η χολή της ασθενούς είναι η βάση για την εφαρμογή των χειρουργικών τεχνικών. Επί του παρόντος, το σκυρόδεμα στην προεξοχή του κοινού χολικού αγωγού, το οποίο είναι διαθέσιμο σε έναν ασθενή με χολόσταση, εξαλείφεται με επιτυχία με τη μέθοδο της διεξαγωγής της παθοφωσφονδετεροτομής με την ενδοσκοπική μέθοδο. Σε μια κατάσταση όπου η απόφραξη των χολικών αγωγών προκαλείται από το υπάρχον υπόστρωμα όγκου, το πρωταρχικό καθήκον του λειτουργικού ογκολόγου είναι να εκτιμήσει την ικανότητα αποκατάστασης του όγκου. Εάν η διαδικασία του όγκου βρίσκεται σε αδύνατη κατάσταση, ο χειρουργός πρέπει να αποφασίσει να διεξάγει την αποστράγγιση της χοληφόρου οδού με ενδοσκοπική πρόσβαση.

Η χρήση οποιουδήποτε χειρουργικού εγχειριδίου για χολόσταση απαιτεί μια προσεκτική προσέγγιση στο θέμα της προετοιμασίας ενός ασθενούς για χειρουργική επέμβαση, δεδομένου του υψηλού κινδύνου εμφάνισης μολυσματικών και αιμορραγικών επιπλοκών. Για την πρόληψη πιθανής αιμορραγίας, η προεγχειρητική προετοιμασία ενός ασθενούς που πάσχει από χολόσταση παρέχει παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ σε ημερήσια δόση 0,03 g. Για να μειωθεί ο κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών, ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπιστεί με επαρκή αντιβιοτική θεραπεία στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο.

Ο κύριος σύνδεσμος στη θεραπεία της χρόνιας χολόστασης είναι η διόρθωση της διατροφικής συμπεριφοράς και του beriberi. Η διόρθωση της διατροφής συνίσταται στον εμπλουτισμό του καθημερινού μενού με προϊόντα που περιέχουν φυτικά λίπη και σε έντονο περιορισμό στη χρήση ουδέτερων λιπών. Σε περίπτωση που ο ασθενής αναπτύξει ελάχιστες εκδηλώσεις ανεπάρκειας βιταμίνης Α με τη μορφή μείωσης της όρασης λυκόφρενου, συνιστάται να χορηγείται μια πορεία παρεντερικής χορήγησης ενός ελαιώδους διαλύματος σε δόση 10.000 IU.

Επιπρόσθετα, η χρόνια εξέλιξη της χολόστασης συνοδεύεται πάντα από παραβίαση της διαδικασίας σχηματισμού οστού, η οποία εκδηλώνεται στην ανάπτυξη προοδευτικής οστεοπόρωσης και τις συνέπειες αυτής της παθολογικής κατάστασης. Κατά την αναγνώριση των αρχικών εκδηλώσεων οστεοπόρωσης σε ασθενή με χολόσταση, είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί θεραπεία αντικατάστασης βιταμίνης D σύμφωνα με το σχήμα: μία φορά το μήνα ενδομυϊκή ένεση 100.000 IU ή προφορικά 3 φορές την εβδομάδα για 50000 IU. Το διορισμό της βιταμίνης D είναι δικαιολογημένο, ακόμη και αν δεν υπάρχουν ενδείξεις βλάβης του οστικού ιστού ως προφυλακτικού παράγοντα για ασθενείς με παρατεταμένη πορεία ιχθυοειδούς συνδρόμου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το χοληστατικό σύνδρομο του ασθενούς μπορεί να εμφανιστεί με την εμφάνιση του σοβαρού συνδρόμου πόνου στην προβολή των οστών, οπότε στην περίπτωση αυτή δικαιολογείται η χορήγηση ενδοφλεβίου γλυκονικού ασβεστίου σε υπολογιζόμενη δόση 15 mg ανά 1 kg βάρους με 5% διάλυμα γλυκόζης σε όγκο 500 ml. Επίσης, ο διορισμός της θεραπείας υποκατάστασης με παρασκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D είναι υποχρεωτική στην μετεγχειρητική περίοδο μετά τη μεταμόσχευση ήπατος.