Τρυπανοσωμίαση

Η τρυπανοσωμίαση είναι ένας συνδυασμός ανθρώπινων και σπονδυλικών ασθενειών, οι αιτιολογικοί παράγοντες των οποίων είναι παρασιτικοί φλεγμονώδεις οργανισμοί που ανήκουν στα πρωτόζωα, τρυπανοσώματα. Η ασθένεια μεταδίδεται μέσω διανυσμάτων που απορροφούν το αίμα (ορισμένα είδη μύγες και κροκοδείκτες), με αποτέλεσμα να αποδίδεται στις μεταδοτικές ζωοανθρωπογόνες ουσίες.

Η ανθρώπινη τρυπανοσωμίαση ταξινομείται ανάλογα με τα είδη θηλαστικών που έχουν προσβληθεί, τον τύπο του παθογόνου, καθώς και τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα. Οι πιο ευρέως γνωστές και κοινές παθολογίες αυτού του τύπου περιλαμβάνουν τρυπανοσωμίαση Αφρικανική ή Sleepy Disease , αμερικανική τρυπανοσωμίαση ή ασθένεια Chagas και, αποκαλούμενη, ανίατη ασθένεια.

Η πρόληψη της τρυπανοσωμίας βασίζεται στην άμεση προστασία ενός ατόμου από τυχόν τσιμπήματα από παθογόνα και φορείς αυτής της λοίμωξης.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της τρυπανοσωμίας

Ο αιτιολογικός παράγοντας της τρυπανοσωμίας είναι ένα παράσιτο που ανήκει στο μαστίγιο, το οποίο έχει το ίδιο όνομα με την ασθένεια που προκαλείται από αυτό - το τρυπανοσωματικό. Σε όλες τις πιθανές παραλλαγές αυτής της παθολογίας, υπάρχει ένας γενικός τύπος παθογόνου, αλλά οι διαφορετικοί τύποι του, αλλά για όλα τα τρυπανοσώματα τα ακόλουθα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά:

- Έχουν πολυμορφισμό, δηλαδή, όταν οι οικοδεσπότες αλλάζουν, υποβάλλονται επίσης σε κάποιες αλλαγές στη δομή.

- Η είσοδος στο σώμα tsetse πετάει με αιμάτωση, διεισδύει στο στομάχι, ενεργά αναπαράγεται εκεί και στη συνέχεια παίρνει τη μορφή επιμαστιγωτών όταν διεισδύει στους σιελογόνους αδένες του φορέα.

- Για κάποιο χρονικό διάστημα, που βρίσκονται σε σιελογόνους αδένες, υφίστανται μετασχηματισμό σε μεταδοτικές μορφές trypomastigot, οι οποίες είναι ήδη ικανές να μολύνουν άλλα θηλαστικά όταν δαγκώνουν με αυτό το είδος μύγας.

- Μόλις βρεθεί στο σώμα ενός θηλαστικού, οι τριπομάτιδες διαιρούνται και πάλι με το σχηματισμό τρυπανοσωμάτων δύο ειδών, μακρών και βραχέων, στην επιφάνεια των οποίων υπάρχει αντιγόνο γλυκοπρωτεΐνης.

Trypanosomiasis Αμερικανική , όπως και όλα τα άλλα είδη ασθενειών, εμφανίζεται όταν μολύνεται ένας κοινός τύπος τρυπανοσωμάτων, αλλά οι διαφορές υπάρχουν μόνο σε παραλλαγές αυτού του τύπου. Ο προτιμώμενος τρόπος να μεταδοθεί η τρυπανοσωμίαση είναι μεταδοτικός, δηλαδή, κατά τη διάρκεια των δαγκωμάτων από μύγες και σφάλματα που σχετίζονται με ορισμένα είδη. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα μιας μακράς μελέτης αυτής της παθολογίας, δημιουργήθηκε επίσης μια οδός επαφής για τη μετάδοση τρυπανοσωμίας, μετάγγιση αίματος.

Η τρυπανοσωμίαση της Γκάμπια συμβαίνει με τσιμπήματα tsetse και είναι ένας τύπος τρυπανοσωμίας αυτού του είδους, όπως η Αφρική.

Αμερικανική τρυπανοσωμίαση ή ασθένεια Chagas συμβαίνει όταν σφάλματα σφάλματα, τα οποία ανήκουν στην οικογένεια των αρπακτικών. Οι διαφορές μεταξύ όλων αυτών των παθολογιών συνδέονται όχι μόνο με μια ποικιλία φορέων και τα θηλαστικά που έχουν προσβληθεί, αλλά και με την τυπική εμφάνιση λοίμωξης σε ορισμένες περιοχές του εδάφους και ακόμη και σε ηπείρους. Για παράδειγμα, η τρυπανοσωμίαση Αφρικανική είναι εγγεγραμμένη στην Αφρική, και η Αμερικανίδα είναι καταχωρημένη μόνο στη Λατινική Αμερική, η οποία καθορίζει το όνομά τους. Συχνά, για την τρυπανοσωμίαση είναι χαρακτηριστικές όχι μόνο οι μεμονωμένες περιπτώσεις διάγνωσης αλλά και οι μολυσμένες επιδημικές εκδηλώσεις λοίμωξης, οι οποίες μπορεί να οφείλονται στην παραλλαγή ασυμπτωματικής μεταφοράς αυτών των παρασίτων.

Η πιθανότητα ροής της αφρικανικής τρυπανοσωμίας είναι οξεία και χρόνια, γεγονός που προκαλεί σημαντική διαφορά στην κλινική των εκδηλωμένων συμπτωμάτων.

Η παθογένεση της τρυπανοσωμίας κάθε τύπου είναι η ενεργός διείσδυση των παθογόνων στο ανθρώπινο σώμα από τα δαγκώματα και η διάδοση μέσω του κυκλοφορικού συστήματος, ο χαρακτηριστικός σχηματισμός νέων αντιγονικών παραλλαγών στην επιφάνεια των παρασίτων καθώς αναπτύσσονται τα συμπτώματα, γεγονός που προκαλεί παρατεταμένη πορεία λοίμωξης. Ελλείψει παθολογικής θεραπείας, τα παθογόνα μπορούν να επηρεάσουν το ανθρώπινο νευρικό σύστημα, καθώς και καρδιαγγειακά, προκαλώντας μερικές φορές μη αναστρέψιμες φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες μπορεί τελικά να οδηγήσουν στο θάνατο των ασθενών. Συχνά διαγιγνώσκονται περιπτώσεις σημείων μόλυνσης μόνο λίγα χρόνια μετά τη μόλυνση, η οποία οφείλεται στη μετάβαση της λοίμωξης σε λανθάνουσα μορφή.

Συμπτώματα και σημάδια τρυπανοσωμίας

Η ανθρώπινη τρυπανοσωμίαση αντιπροσωπεύεται από τις ακόλουθες παραλλαγές των νόσων: αφρικανική τρυπανοσωμίαση με πιθανή οξεία και χρόνια πορεία, νόσο Αμερικανικής ή Chagas, ασθένεια Surra και μια κοινή ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την ήττα μόνο αλόγων.

Κατά κανόνα, η περίοδος επώασης για τρυπανοσωμίαση όλων των τύπων διαρκεί από 7 έως 20 ημέρες. Τις περισσότερες φορές στη φύση καταγράφεται ένας αφρικανικός τύπος τρυπανοσωμίας, ο οποίος αντιπροσωπεύεται από μια χρόνια παραλλαγή της πορείας ή τη λεγόμενη τρυπανοσωμίαση της Γκάμπια και μια οξεία παραλλαγή, που ονομάζεται επίσης Ροδόσιας. Όλες αυτές οι μορφές χαρακτηρίζονται από το σχηματισμό ενός τυπικού chancre ή πύλης εισόδου στο σημείο του δαγκώματος. Ο Shankr είναι ένας ασθενής κόκκινος κόμπος με αυτή την παθολογία, η οποία μπορεί να σχηματιστεί μέσα σε μια εβδομάδα από τη στιγμή του τσίμπημα. Ταυτόχρονα με την εμφάνισή του, διαγνωρίζεται η αύξηση των ομάδων των λεμφαδένων που βρίσκονται δίπλα σε αυτήν.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της τρυπανοσωμίας που ονομάζονται αφρικανικά αρχίζουν να εμφανίζονται στην περίπτωση οξείας πορείας μετά από δύο εβδομάδες κατ 'ανώτατο όριο και σε χρόνια μορφή ακόμα και αρκετά χρόνια αργότερα και αρχίζουν με την εμφάνιση πυρετού και συνδρόμου ταυτόχρονης δηλητηρίασης. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς παρατηρείται μερικές φορές εμφάνιση δακτυλιοειδούς ερυθήματος , υποδόριου οιδήματος επώδυνης φύσης, που μπορεί να εντοπιστεί στην περιοχή των υποδοχών των ματιών ή στα άκρα. Οι λεμφαδένες σταδιακά γίνονται πυκνότερες, δεν προκαλούν αντίδραση πόνου στην αφή και παρατηρείται επίσης αύξηση του μεγέθους του σπληνός.

Η τρυπανοσώματα της Γκάμπια χαρακτηρίζεται από εναλλασσόμενες παροξύνσεις, που εκδηλώνονται με μέτρια πορεία, με λανθάνουσες περιόδους για αρκετά χρόνια και η οξεία μορφή είναι η ταχεία εξέλιξη της παθολογίας. Το τελικό στάδιο της εκδήλωσης της νόσου Sleepyard ή της αφρικανικής τρυπανοσωμίας είναι η ήττα του νευρικού συστήματος, ωστόσο, όταν αναπτύσσεται η οξεία μορφή, οι ασθενείς πεθαίνουν συχνά στο στάδιο του σχηματισμού αλλοιώσεων από την καρδιά.

Όταν εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία του κεντρικού νευρικού συστήματος, αναπτύσσονται κράμπες, συχνά οι ασθενείς πέφτουν σε κώμα με, όπως φαίνεται, την απουσία οποιωνδήποτε κλινικών σημείων. Ωστόσο, συχνά η ασθένεια εξελίσσεται σταδιακά και χαρακτηρίζεται από το ακόλουθο τυπικό μοτίβο της συμπεριφοράς του ασθενούς: απόσπαση της προσοχής, έλλειψη πρωτοβουλίας, ομιλία ακατανόητη και λίπανση, τρόμος της γλώσσας και των χεριών, σπασμωδικές κρίσεις, ακούσια ούρηση, οφθαλμοπληγία. Συχνά, όλα αυτά τα συμπτώματα οδηγούν σε σύγχυση του ασθενούς σε κώμα και την έναρξη του θανάτου του. Συχνά, η αιτία θανάτου ενός ασθενούς με τρυπανοσωμίαση είναι λοίμωξη από άλλες βακτηριακές λοιμώξεις.

Η αμερικανική τρυπανοσωμίαση ή η νόσος του Chagas μπορεί επίσης να εμφανιστεί οξεία και χρόνια, η οποία συνοδεύεται επίσης από μια διαφορά στον χρόνο εμφάνισης των κλινικών συμπτωμάτων. Η χρόνια μορφή μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς οποιεσδήποτε καταγγελίες, αλλά συχνά οι ασθενείς διαγιγνώσκονται με δυσλειτουργία διαφόρων συστημάτων οργάνων, αλλά η οξεία μορφή της αμερικανικής τρυπανοσωμίας προχωρεί πάντα ταχέως και διαγιγνώσκεται συχνότερα στον παιδικό πληθυσμό. Οι κυριότερες εκδηλώσεις είναι ο υψηλός πυρετός, οίδημα του προσώπου, διόγκωση των λεμφογαγγλίων και μερικές φορές ακόμη και η ανάπτυξη μηνιγγειοεγκεφαλίτιδας και ο σχηματισμός σπασμών.

Έτσι, τα τυπικά σημάδια της τρυπανοσωμίας περιλαμβάνουν:

- Η εμφάνιση της πύλης εισόδου στην περιοχή του δαγκώματος από τον φορέα ως chancre?

- Ανάπτυξη μιας θερμοκρασιακής απόκρισης και συνακόλουθα συμπτώματα τοξίκωσης σε οξείες παραλλαγές της πορείας της νόσου.

- Σχηματισμός διευρυμένων λεμφαδένων στην πληγείσα περιοχή.

- Διανομή πρωτοζώων στο ανθρώπινο σώμα με βλάβες σε διάφορα συστήματα του σώματος, που μπορεί να εμφανιστούν τόσο οξείες όσο και χρόνιες.

Διάγνωση τρυπανοσωμίας

Η ανθρώπινη τρυπανοσωμίαση μπορεί να προταθεί ως παραλλαγή της νόσου σε περίπτωση αποκάλυψης των χαρακτηριστικών σημείων αυτής της μολυσματικής παθολογίας, ωστόσο, είναι απαραίτητες εργαστηριακές μελέτες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Επίσης όχι λιγότερο σημαντικό είναι ο γνωστός τρόπος μετάδοσης της τρυπανοσωμίας μέσω των δαγκωμάτων κάποιων ειδών εντόμων που είναι σημαντικό να θυμόμαστε και να υποθέτουμε όταν συλλέγουμε μια αναμνησία και διαπιστώνουμε το γεγονός της ανθρώπινης παρουσίας σε ενδημικά σε αυτές τις περιοχές παθολογίας.

Κατά τη διαπίστωση της διάγνωσης της τρυπανοσωμίας, είναι δυνατές οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις:

- στη γενική ανάλυση του αίματος παρατηρείται μείωση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης, αύξηση της ESR, μονοκυττάρωση. Επίσης, παρατηρείται συχνά μια γρήγορη διαδικασία συγκόλλησης των ερυθροκυττάρων κατά τη διάρκεια της περιφράξεως και της ανάλυσης, όπως φαίνεται με γυμνό μάτι.

- εάν υπάρχει συμπτωματική αλλοίωση του νευρικού συστήματος, διεξάγεται διαγνωστική δειγματοληψία εγκεφαλονωτιαίου υγρού για μελέτη στην οποία προσδιορίζεται πλειοκυττάρωση μονοπύρηνου χαρακτήρα, αύξηση της πρωτεΐνης και ένας από τους καθοριστικούς δείκτες υπέρ της διάγνωσης της τρυπανοσωμίας είναι η ανίχνευση αντισωμάτων που ανήκουν σε ανοσοσφαιρίνες κατηγορίας G,

- για την άμεση ανίχνευση των τρυπανοσωμάτων στο σώμα του ασθενούς, λαμβάνεται βιολογικό υλικό για διερεύνηση, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει αίμα, νωτιαίο υγρό, διάτρηση του λεμφαδένου από την πληγείσα περιοχή. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το επίπεδο του παθογόνου μπορεί να ποικίλλει ακόμη και καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας, το οποίο πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη και, εάν είναι αναγκαίο, είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί η τεχνική εμπλουτισμού.

- συχνά εφαρμόζουν τη μέθοδο φυγοκέντρησης με τη μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και του αίματος του ασθενούς.

- να χρησιμοποιούν επίσης την τεχνική μόλυνσης λευκών ποντικών ή αρουραίων, όπου στη συνέχεια, κατά την ανίχνευση αίματος, είναι δυνατόν να ανιχνευθεί το παθογόνο,

- Μεταξύ των ορολογικών μεθόδων, χρησιμοποιείται ενεργά η μέθοδος προσδιορισμού αντισωμάτων, δηλαδή η τάξη Μ, η οποία υποδηλώνει τη σοβαρότητα της διαδικασίας στους τίτλους του υποτιθέμενου υπό μελέτη ασθενούς. Επίσης, εφαρμόστε την αντίδραση δέσμευσης συμπληρώματος ή RSK, την αντίδραση της έμμεσης αιμοσυγκόλλησης και της ανάλυσης ανοσοενζυμίου. Ωστόσο, πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι η βάση για τη διάγνωση της τρυπανοσωμίας μόνο σε θετικές ορολογικές μελέτες δεν είναι αληθής και πρέπει κατ 'ανάγκη να επιβεβαιωθεί από την παρουσία πρωτοζώων με μαστίγια σε επιχρίσματα αίματος ή άλλο βιολογικό υλικό που λαμβάνεται από τον ασθενή.

Σημαντικό σημείο στη διάγνωση είναι η διαφορική διάγνωση της τρυπανοσωμίας με τέτοιες παθολογίες μολυσματικής φύσης όπως η βορρελίτιδα που προκαλείται από κρότωνες, διάφορα είδη τροπικής ελονοσίας, καθώς και η σύφιλη , η serous μηνιγγίτιδα.

Δεν είναι λιγότερο σημαντικό το γεγονός ότι η τρυπανοσωμίασα είναι αρκετά συχνά ικανή να ρέει αρκετά αργά, αλλά με συνεχή εξέλιξη, αποκτώντας χαρακτηριστικά μιας χρόνιας διαδικασίας. Μερικές φορές η διάρκεια της παθολογίας μπορεί να εκτείνεται για πολλούς μήνες ή και χρόνια, γεγονός που περιπλέκει πολύ τη διαδικασία της διάγνωσης χωρίς να πραγματοποιήσει τις προαναφερθείσες εργαστηριακές μελέτες και, κατά συνέπεια, τη σωστή θεραπεία.

Θεραπεία της τρυπανοσωμίας

Όταν εντοπίζονται ασθενείς με τρυπανοσωμίαση, γίνεται υποχρεωτική εισαγωγή τους στο νοσοκομειακό τμήμα ενός ιατρικού ιδρύματος.

Η θεραπεία της τρυπανοσωμίας εξαρτάται κυρίως από την παρουσία μιας διαδικασίας βλάβης στο ανθρώπινο νευρικό σύστημα ή από την απουσία του, αφού αυτό επηρεάζει άμεσα την επιλογή ενός ιατρικού παρασκευάσματος. Συνεπώς, πριν ξεκινήσει η αιτιοπαθογενετική θεραπεία της τρυπανοσωμίας, που κατευθύνεται ειδικά στην καταστροφή του παθογόνου, είναι απαραίτητο να διερευνηθεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Στην περίπτωση ενός αρνητικού αποτελέσματος, δηλαδή της καθιέρωσης της απουσίας εμπλοκής του κεντρικού νευρικού συστήματος, συνιστάται η θεραπεία να ξεκινά με ένα φάρμακο όπως το Suramin. Αρχικά, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ένα λεγόμενο τεστ ραντεβού σε μια δόση όχι μεγαλύτερη από 0,2 g ενδοφλέβια και αν δεν εμφανιστούν παθολογικές αντιδράσεις από το σώμα του ασθενούς, τότε μπορείτε να ξεκινήσετε με ασφάλεια τη θεραπεία σε δόση των 10 ml του διαλύματος ενδοφλεβίως σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 1, 3, 7, 14 και 21 ημέρες. Σε περίπτωση οποιωνδήποτε παρενεργειών, και ειδικά από το ουροποιητικό σύστημα, για παράδειγμα, με τη μορφή εμφάνισης ερυθροκυττάρων στα ούρα, πρωτεΐνες, είναι απαραίτητο να διακοπεί η εισαγωγή του φαρμάκου. Επίσης αποτελεσματικό είναι ένα φάρμακο όπως η πενταμιδίνη, η οποία χορηγείται σε 3-4 mg ανά κιλό σωματικού βάρους του ασθενούς μία φορά για 10 ημέρες ενδομυϊκά. Τα ειδικά χαρακτηριστικά της χρήσης αυτού του φαρμάκου αποδίδονται στην ικανότητά του να προκαλεί μείωση της αρτηριακής πίεσης στην περίπτωση της ταχείας χορήγησης, επομένως, αυτή η στιγμή πρέπει να ληφθεί υπόψη και να ληφθεί υπόψη κατά τη θεραπεία των ασθενών.

Τα παραπάνω φάρμακα δεν είναι σε θέση να διεισδύσουν στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, οπότε ο σκοπός τους για τον καθορισμό της διαδικασίας βλάβης στο νευρικό σύστημα δεν έχει νόημα. Σε τέτοιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται το Melarsoprol, η έλλειψη του οποίου θεωρείται ως υψηλή τοξικότητα. Πρέπει επίσης να χορηγείται ενδοφλέβια για 3 ημέρες σε δόση 1,8-3,6 mg ανά κιλό σωματικού βάρους του ασθενούς. Περαιτέρω σε μια εβδομάδα είναι απαραίτητο να επαναλάβετε την εισαγωγή και το επόμενο στάδιο θεραπείας με αυτό το φάρμακο πρέπει να γίνει μετά από 10-21 ημέρες και 3 ημέρες. Συχνά, ως παρενέργεια αυτού του φαρμάκου αναπτύσσεται αντιδραστική εγκεφαλοπάθεια, η οποία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν παρατηρείται ο ασθενής, καθώς υπάρχει κίνδυνος θνησιμότητας με αυτό το σύμπτωμα, το οποίο μερικές φορές φθάνει το 5% του συνολικού αριθμού των ασθενών. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή στο διορισμό του Melarsoprol είναι η ανάπτυξη αιμορραγικής εγκεφαλοπάθειας, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί σε θανατηφόρο έκβαση. Αυτές οι παθολογικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις σχετίζονται με την παρουσία αρσενικού στο σκεύασμα. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια πολυάριθμων μελετών, έχει διαπιστωθεί ότι το ποσοστό ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών μειώνεται σημαντικά όταν ο ασθενής θεραπεύεται με Suramin. Επίσης, ως βοηθητική θεραπεία για την ανάπτυξη διαφόρων τύπων εγκεφαλοπάθειας, BAL ή DFMO, χρησιμοποιούνται φάρμακα με βάση την αναστολή της αποκαρβοξυλάσης ορνιθίδης.

Επομένως, είναι σημαντικό να θυμάστε ότι εάν αρνηθείτε τη θεραπεία ή την άκαιρη χρήση, εσφαλμένη διάγνωση, η τρυπανοσωμίαση μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο των ασθενών. Στην περίπτωση της έγκαιρης διάγνωσης και ιδιαίτερα πριν από την εξάπλωση της παθολογικής διαδικασίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η αποκατάσταση γίνεται γρήγορα και πλήρως. Στην περίπτωση της χρόνιοτητας της διαδικασίας, της απουσίας μακροχρόνιας θεραπείας και, κατά συνέπεια, της βλάβης του νευρικού συστήματος, είναι δυνατόν να σχηματιστούν διάφορες νευρολογικές διαταραχές. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η πρόληψη της εμφάνισης υποτροπών, η οποία συνίσταται στην εκτέλεση οσφυϊκής διάτρησης 6 και 12 μηνών μετά την ληφθείσα θεραπεία.

Η πρόληψη της τρυπανοσωμίας βασίζεται στην άμεση προστασία έναντι των δαγκωμάτων των φορέων εντόμων αυτής της παθολογίας. Μια ειδική πρόληψη της τρυπανοσωμίας, η οποία συνίσταται σε μία μόνο χορήγηση πενταμιδίνης, έχει επίσης αναπτυχθεί. Αυτή η διαδικασία μπορεί να προστατεύσει ένα άτομο από τη μόλυνση για περίοδο έξι μηνών ή και περισσότερο.

? Trypanosomiasis - ποιος γιατρός θα βοηθήσει ; Στην παραμικρή υποψία της εξέλιξης αυτής της ασθένειας, θα πρέπει να συμβουλευτείτε αμέσως έναν τέτοιο γιατρό ως ειδικό για μολυσματικές ασθένειες.