Μικρή ανεπάρκεια βαλβίδων

недостаточность митрального клапана фото Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η ανάπτυξη της παλινδρόμησης του αρτηριακού αίματος στις κοιλότητες της αριστερής καρδιάς κατά τη διάρκεια της συστολικής συστολής του κοιλιακού μυοκαρδίου, η οποία συμβαίνει ενάντια στο παραμορφωμένο κλείσιμο των δομών βαλβίδας της μιτροειδούς βαλβίδας.

Το κλάσμα απομονωμένου ελαττώματος με τη μορφή μιτροειδούς Η βαλβίδα μεταξύ όλων των πιθανών καρδιακών ελαττωμάτων αντιστοιχεί τουλάχιστον στο 2%. Σημαντικά πιο συχνά στον ασθενή υπάρχει συνδυασμένη ήττα της μιτροειδούς βαλβίδας με τη μορφή συνδυασμού στένωσης και ανεπάρκειας.

Η ανεπαρκής αιτία της μιτροειδούς βαλβίδας

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας της καρδιάς, σε αντίθεση με τη στένωση του ίδιου εντοπισμού, είναι μια πολυαιθολογική παθολογία, δηλαδή, ένας αριθμός παραγόντων επηρεάζει την ανάπτυξη των συμπτωμάτων της, αν και καθένας μπορεί ξεχωριστά να ξεκινήσει την ανάπτυξη αυτού του ελαττώματος.

Η οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η οποία προκύπτει ως αποτέλεσμα της πρωταρχικής βλάβης της συσκευής βαλβίδας, μπορεί να παρατηρηθεί στις ακόλουθες καρδιακές και εξωγενείς ασθένειες: ρευματικός πυρετός, ενδοκαρδιακή λοιμώδης νόσος, μυξοματώδης εκφυλισμός των βαλβίδων και έντονη ασβεστοποίηση στη βαλβίδα προβολής, ισχαιμική βλάβη του μυοκαρδίου σε αρτηριοσκληρωτική νόσο, παθολογίες συνδετικού ιστού κληρονομική ( νόσος του Marfan ), συστηματική αυτοάνοση αλλοίωση του συνδετήρα ( σκληροδερμία , δερματομυοσίτιδα ), τραυματική καρδιακή βλάβη.

Μια θεμελιώδης διαφορά μεταξύ της οργανικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας και των λειτουργικών μεταβολών της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η ανάπτυξή της στο υπόβαθρο σοβαρής βλάβης του μυοκαρδίου, συνοδευόμενη από την ανάπτυξη αξιοσημείωτης διαστολής της κοιλότητας της αριστερής κοιλίας. Οι μεταβολές διαστολής στην αριστερή κοιλία με την πάροδο του χρόνου προκαλούν την διαστολή του δακτυλίου της βαλβίδας και την μετατόπιση των θηλοειδών μυών πλευρικά, κατά την οποία συμβαίνει η δυσλειτουργία των πτερυγίων της μιτροειδούς βαλβίδας, με πλήρη απουσία της οργανικής τους βλάβης.

Η υπερτροφική καρδιομυοπάθεια του τύπου συστολής συνοδεύεται επίσης από την ανάπτυξη σημείων ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας και ο παθογενετικός μηχανισμός της ανάπτυξής της συνίσταται σε υπερδυναμική σύσπαση της αριστερής κοιλίας κατά την οποία το εμπρόσθιο τμήμα των βαλβίδων εισέρχεται στην εκροή της διευρυμένης αριστερής κοιλίας.

Τα συμπτώματα ανεπάρκειας στη μιτροειδή βαλβίδα

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας χαρακτηρίζεται από αργή ροή με σταδιακή αύξηση των κλινικών συμπτωμάτων. Στην καρδιολογική πρακτική, κατανέμεται μια ξεχωριστή κατηγορία ασθενών, στους οποίους μπορεί να μην υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις και αποκαλύπτονται μεταβολές στη βαλβιδική συσκευή κατά τη διάρκεια των τεχνικών οργανικής έρευνας.

Τα αρχικά παράπονα, τα οποία γίνονται συχνότερα από ασθενείς που πάσχουν από ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, είναι: η αύξηση της δύσπνοιας, η οποία είναι συνέπεια της φλεβικής στάσης στο πνευμονικό παρέγχυμα, η μείωση της ικανότητας εργασίας και η ταχεία κόπωση που προκαλείται από τη μείωση του λεπτού όγκου της καρδιάς. Ανάλογα με το βαθμό βλάβης των βαλβίδων της βαλβιδοειδούς συσκευής, αναπνευστικές διαταραχές καρδιακής προέλευσης μπορεί να είναι ήσσονος σημασίας ή σοβαρές, μέχρι την εμφάνιση σημείων πνευμονικού οιδήματος .

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας έχει ένα πλήθος ειδικών αλλαγών που διαγνώστηκαν από έμπειρο καρδιολόγο ήδη από την περίοδο της κύριας αντικειμενικής έρευνας. Τα καλύμματα του δέρματος ασθενών με ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας αποκτούν μπλε απόχρωση στην προβολή των περιφερικών μερών των άκρων και του προσώπου. Με την ψηλάφηση του παλμού, κατά κανόνα, δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθούν αλλαγές, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχουν ενδείξεις θετικού φλεβικού παλμού. Η έντονη διεύρυνση των ορίων της καρδιακής νωθρότητας, καθώς και η μετατόπιση και η ενίσχυση της κορυφαίας ώθησης παρατηρούνται μόνο με σοβαρή μορφή διαστολής της κοιλότητας της αριστερής κοιλίας. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με σημεία πνευμονικής υπέρτασης , προσδιορίζεται ένας παθολογικός παλμός στην προβολή του τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου κατά μήκος του αριστερού περιγράμματος του στέρνου.

Το πιο χαρακτηριστικό σημάδι της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η παρουσία πανσιστολογικού θορύβου στην προβολή της κορυφής της καρδιάς με μασχαλιαία περιοχή προς τα αριστερά. Ένα ειδικό σύμπτωμα, χαρακτηριστικό αποκλειστικά για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, είναι η ενίσχυση του θορύβου στη μετάδοση του κορμού σε οριζόντια θέση στην αριστερή πλευρά. Ο βαθμός εκδήλωσης του θορύβου εξαρτάται περισσότερο από την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, και όχι από τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης. Αν ο θόρυβος δεν είναι δυνατός, μπορούμε να διακρίνουμε την εξασθένηση του πρώτου τόνου λόγω παραβίασης του πλήρους κλεισίματος των πτερυγίων της μιτροειδούς βαλβίδας. Με σοβαρή αναταραχή εμφανίζεται ένα προγνωστικά δυσμενή σύμπτωμα - η εμφάνιση ενός τρίτου τόνου. Η ακρόαση της δεύτερης έντασης τόνου στην προβολή της πνευμονικής αρτηρίας μαρτυρεί την ανάπτυξη σημείων πνευμονικής υπέρτασης.

Ανεπαρκής βαθμός μιτροειδούς βαλβίδας

Η διαίρεση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της έκτασης της κεντρικής διαταραχής της καρδιοαιμοδυναμικής, καθώς και για τον προσδιορισμό της καταλληλότητας της χειρουργικής επέμβασης.

Ο πρώτος (1) βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας χαρακτηρίζεται ως αντισταθμιστικό στάδιο, δηλαδή, η παλινδρόμηση της ροής του αίματος είναι τόσο ελάχιστη ώστε να μην συνοδεύεται από καρδιοευναδυναμικές διαταραχές. Το μόνο κλινικό σύμπτωμα που είναι διαθέσιμο στον ασθενή στο εξισορροπητικό στάδιο της νόσου μπορεί να είναι η εμφάνιση συστολικού μωρού στην προβολή της κορυφής της καρδιάς. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής παρουσιάζει μια ηχοκαρδιογραφική μελέτη για να προσδιορίσει την παρουσία της αναταραχής. Η μιτροειδική ανεπάρκεια σε αυτό το στάδιο δεν απαιτεί τη χρήση χειρουργικών μεθόδων θεραπείας.

Ο δεύτερος βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας ή το στάδιο υποαντιστάθμισης συνοδεύεται από αύξηση του όγκου της αντίστροφης ροής αίματος κατά τη διάρκεια της συστολικής συστολής της κοιλίας και τα συμπτώματα της αντισταθμιστικής υπερτροφίας του αριστερού κοιλιακού τοιχώματος φαίνεται να αντισταθμίζουν τις αιμοδυναμικές διαταραχές. Σε αυτό το στάδιο της νόσου, η πλειονότητα των ασθενών σημειώνουν την αύξηση της δύσπνοιας με υπερβολική σωματική δραστηριότητα και η ακρόαση ακολουθείται από ένα μέτριο-έντονο συστολικό μούδιασμα στην προβολή της κορυφής της καρδιάς. Η ακτινογραφία μπορεί να καθορίσει την επέκταση των ορίων της αριστερής καρδιάς, καθώς και την υπερβολική παλμική τους λειτουργία. Αυτό το στάδιο έχει τις σκέψεις σχετικά με την καταγραφή του ΗΚΓ με τη μορφή του σχηματισμού της καμπύλης αριστερά και την εμφάνιση σημείων υπερφόρτωσης της αριστερής καρδιάς. Οι ηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις είναι η παρουσία μέτριας παλινδρόμησης στην προβολή των πτερυγίων της μιτροειδούς βαλβίδας. Το στάδιο της υποαντιστάθμισης δεν αποτελεί λογική για την εφαρμογή τεχνικών χειρουργικής διόρθωσης.

Ο τρίτος βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση σοβαρής αφυδάτωσης της αριστερής κοιλίας, που προκαλείται από την σημαντική υποχώρηση του αίματος στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας. Τα κλινικά συμπτώματα που ενδείκνυνται για την ανάπτυξη μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας είναι η προοδευτική δύσπνοια με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα και η οπτικοποίηση του παλμού του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος στην προβολή της κορυφής της καρδιάς. Η ακρόαση αυστηρού συστολικού μαστού στην προβολή της κορυφής της καρδιάς δεν είναι δύσκολη και πρόσθετες βοηθητικές μέθοδοι εξέτασης του ασθενούς μπορούν να προσδιορίσουν την παρουσία της υπερτροφίας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας και να επισημάνουν την αντίστροφη ροή αίματος μέσω των γυμνών βαλβίδων της μιτροειδούς βαλβίδας. Η μόνη αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της μιτροειδούς ανεπάρκειας σε αυτό το στάδιο είναι χειρουργική.

Ο τέταρτος βαθμός ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας συνοδεύεται από την προσθήκη σημείων αποτυχίας της δεξιάς κοιλίας και ονομάζεται "δυστροφικός". Τα διακριτικά οπτικά συμπτώματα είναι έντονος παλμός των αυχενικών φλεβών και εκτόπιση της κορυφαίας ώθησης, καθώς και η ενίσχυση της. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε αυτή την κατηγορία ασθενών συνοδεύεται όχι μόνο από αιμοδυναμικές διαταραχές, αλλά και από την αποτυχία του ρυθμού της καρδιακής δραστηριότητας. Η ακτινογραφία επιτρέπει την απεικόνιση της έντονης διεύρυνσης της σκιάς του μεσοθωρακίου αυξάνοντας όλα τα μέρη της καρδιάς καθώς και την εμφάνιση σημείων στασιμότητας στο μικρό σύστημα κυκλοφορίας. Σε αυτό το στάδιο της νόσου υπάρχουν εξωκαρδιακά συμπτώματα λειτουργικών μεταβολών στα νεφρά και στο ήπαρ. Οι μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης χρησιμοποιούνται ευρέως και στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν θετικό αποτέλεσμα.

Ο πέμπτος (5) βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι τερματικός και χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση στον ασθενή ολόκληρου του συμπλόκου κλινικών συμπτωμάτων, χαρακτηριστικό του τρίτου σταδίου της καρδιαγγειακής ανεπάρκειας . Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς δεν επιτρέπει χειρουργική επέμβαση και η πρόγνωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι εξαιρετικά δυσμενής σε αυτό το στάδιο. Στο τερματικό στάδιο της ασθένειας, συχνά παρατηρούνται επιπλοκές, καθένα από τα οποία μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρο έκβαση της νόσου: μια παροξυσμική μορφή κολπικής μαρμαρυγής, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα και συστηματική θρομβοεμβολή των αγγείων διαφόρων διαστάσεων.

Θεραπεία ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας

Ο βαθμός σοβαρότητας της παλινδρόμησης στην προβολή της μιτροειδούς βαλβίδας επηρεάζεται από το μέγεθος της συστολικής πίεσης στον αορτικό αυλό, οπότε η χρήση αγγειοδιασταλτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα είναι αιτιολογημένη παθογενετικά. Τα φάρμακα επιλογής σε αυτή την κατάσταση είναι αναστολείς ΜΕΑ σε δοσολογία που επιτρέπει να διατηρηθεί η συστολική πίεση στο επίπεδο των 120 mm Hg. (Berlipril στην αρχική ημερήσια δόση των 2,5 mg, ακολουθούμενη από τιτλοποίηση του φαρμάκου στη θεραπευτική δόση και συνεχή λήψη του φαρμάκου). Οι πιο πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες αποδεικνύουν την ανάγκη χρήσης αγγειοδιασταλτικών ακόμα και στην ασυμπτωματική πορεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με ελάχιστα ποσοστά ρυθμίσεως.

Ήδη με το δεύτερο τρίτο βαθμό ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, όταν υπάρχουν μεταβολές διαστολής στις κοιλότητες της αριστερής καρδιάς, συνιστάται η χρήση αντιπηκτικών για τη ζωή ως πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών (Asperkard σε ημερήσια δόση των 100 mg από το στόμα).

Σε μια κατάσταση όπου ο ασθενής έχει ηλεκτροκαρδιογραφικά σημάδια αρρυθμίας, συνιστάται η χρήση αδρενο-μπλοκαρίσματος (μετοπρολόλη σε μέση ημερήσια δόση των 100 mg από το στόμα).

Η απόλυτη χρήση των χειρουργικών μεθόδων για τη διόρθωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας αποδεικνύεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

- το επίπεδο της παλινδρόμησης είναι περίπου το 40% της καρδιακής παροχής,

- η έλλειψη θετικού αποτελέσματος από τη χρήση μαζικής αντιβιοτικής θεραπείας στην επιθετική πορεία ενδοκαρδίτιδας με μολυσματική φύση, που περιπλέκει την πορεία της υποκείμενης νόσου,

- σημαντικές αλλαγές στη βαλβιδική συσκευή, οι οποίες είναι μη αναστρέψιμες.

- έντονη διεύρυνση διεύρυνσης της αριστερής κοιλίας με σημεία συστολικής δυσλειτουργίας,

- απλά ή πολλαπλά επεισόδια αγγειακής θρομβοεμβολής.

Σήμερα, ο καρδιοχειρουργικός κλάδος της ιατρικής επιτρέπει τη χρήση των τελευταίων χειρουργικών χειρουργικών επεμβάσεων, τα οποία καθιστούν δυνατή την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διατήρηση της δομής της συσκευής βαλβίδας. Σε μια κατάσταση όπου υπάρχουν έντονες σκληρολογικές μεταβολές στα πτερύγια των βαλβίδων και δεν είναι δυνατή η πραγματοποίηση χειρουργικής αποβατικοποίησης, χρησιμοποιείται προσθετική τεχνική, χρησιμοποιώντας τόσο συνθετικά όσο και ξενοπερικαρδιακά υλικά. Προκειμένου να εξαλειφθεί η ακαμψία των δομών βαλβίδας, χρησιμοποιείται η τεχνική βαλβινοπλαστικής, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις εξαλείφει εντελώς τα σημάδια της παλινδρόμησης.