Ρευματική καρδίτιδα

ревмокардит фото Η ρευματική καρδίτιδα είναι η πιο σημαντική εκδήλωση του ρευματικού πυρετού, η οποία σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και την τακτική της διαχείρισης του ασθενούς. Η καρδιακή ρευματική καρδιοπάθεια μπορεί να είναι η μόνη απομονωμένη ένα σημάδι ρευματισμού ή εισέρχονται στο σύμπλεγμα κλινικών συμπτωμάτων, ταυτόχρονα με άλλες εκδηλώσεις της υποκείμενης παθολογίας.

Η κλασική μορφή ρευματοειδούς καρδιοπάθειας συνεπάγεται την ήττα όλων των στρωμάτων του καρδιακού τοιχώματος από το ενδοκάρδιο στο περικάρδιο, αλλά με την έγκαιρη εφαρμογή της διάγνωσης και το ξεκίνημα της συγκεκριμένης θεραπείας, είναι δυνατό να σταματήσει η εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας και να περιοριστούν οι αλλαγές στη δομή του καρδιακού τοιχώματος.

Αιτίες της ρευματικής καρδιακής νόσου

Ο κύριος μηχανισμός σκανδάλης στην ανάπτυξη της κλασικής μορφής ρευματοειδούς καρδιοπάθειας ως εκδήλωση ρευματισμού είναι οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη, εντοπισμένη στον βλεννογόνο του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα, όπως αποδεικνύεται από τα ευρήματα πολυάριθμων τυχαιοποιημένων μελετών. Έτσι, στο 80% των ασθενών με ρευματική καρδιακή νόσο, βρέθηκαν υψηλοί τίτλοι αντιστρεπτόκοκκων αντισωμάτων διαφόρων οροτύπων.

Ο παθογενετικός μηχανισμός ανάπτυξης ρευματικής καρδιακής νόσου δεν είναι καλά κατανοητός, αλλά μεταξύ των καρδιολόγων και των ανοσολόγων πιστεύεται ότι η βάση για τον σχηματισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας στα στρώματα του καρδιακού τοιχώματος είναι μαζικές παθητικές ή δραστικές τοξικές επιδράσεις των μολυσματικών παραγόντων στον καρδιακό ιστό σε κυτταρικό επίπεδο. Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της καταστροφής των περισσότερων στρεπτόκοκκων, παράγεται μια τεράστια ποσότητα εξωενζύμων που προκαλούν άμεση βλάβη ιστών στην καρδιά.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με τη μορφή επιστροφής της ρευματικής καρδίτιδας δεν μπορεί να υπάρξουν ενδείξεις ανοσοανταποκρίσεως κατά του στρεπτόκοκκου, επομένως δεν αποκλείεται ο ρόλος των άλλων αιτιοπαθογενετικών παραγόντων στην εμφάνιση ρευματικής καρδίτιδας, παραδείγματος χάριν ιογενούς φύσεως.

Μεγάλη σημασία για την ανάπτυξη της ρευματικής καρδιακής νόσου είναι η λεγόμενη «κληρονομική προδιάθεση», αφού δεν έχουν όλοι οι ασθενείς που έχουν υποστεί στρεπτοκοκκική λοίμωξη, ακόμη και σε σοβαρή μορφή, τελικά υποφέρουν από ρευματική καρδιακή νόσο. Η προδιάθεση για την ανάπτυξη της ρευματικής καρδιοπάθειας βασίζεται στη θεωρία μιας μεμονωμένης υπερανοσοποιητικής αντίδρασης του οργανισμού σε απόκριση της πρόσληψης αντιγόνων στρεπτόκοκκου, η οποία είναι γενετικής φύσης. Σχετικά με το θέμα της αναζήτησης ενός ελαττωματικού γονιδίου υπεύθυνου για την ανάπτυξη υπερευαισθησίας στη στρεπτοκοκκική λοίμωξη, έχουν διεξαχθεί πολλές μελέτες, οι οποίες μέχρι τώρα δεν έχουν θετικό αποτέλεσμα.

Συμπτώματα και σημεία ρευματικής καρδιακής νόσου

Η ανάπτυξη του συμπλόκου κλινικών συμπτωμάτων και η ένταση ορισμένων εκδηλώσεων της ρευματικής καρδιοπάθειας εξαρτώνται από τον εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας και την επικράτησή της. Τα πιο δραστικά συμπτώματα είναι η οξεία ρευματική καρδιοπάθεια, στην οποία εμφανίζεται η πρωτογενής βλάβη του ενδοκαρδίου και η ταχεία δυναμική της αύξησης των κλινικών εκδηλώσεων, οι οποίες μπορεί να είναι ειδικές και συστηματικές.

Η ρευματική καρδίτιδα με απομονωμένη ενδοκαρδιακή βλάβη είναι βραχείας διάρκειας και δεν διαφέρει στη δραστηριότητα των κλινικών εκδηλώσεων. Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή καρδιακής νόσου δεν παρουσιάζουν δραστικές καταστάσεις και δεν αισθάνονται σημαντική διαταραχή της υγείας τους, η ρευματική καρδιακή ενδοκαρδίτιδα μπορεί να χαρακτηριστεί ως «τυχαίο εύρημα» κατά τη διάρκεια της προληπτικής ιατρικής εξέτασης. Ένας εμπειρογνώμονας στον τομέα της καρυολογίας μπορεί να υποψιάζεται ότι ο ασθενής έχει ρευματοειδή καρδιακή ενδοκαρδίτιδα με βάση αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης (ήπιο διαστολικό τύπο θορύβου στην προβολή της κορυφής της καρδιάς, καθώς και χονδροειδές συστολικό μούμωμα στα σημεία ακρόασης της αορτής και της κορυφής της καρδιάς).

Με την περαιτέρω εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας, σχηματίζεται η κλινική εικόνα της μυοκαρδίτιδας με εστιακή βλάβη, η οποία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση δυσάρεστων αισθήσεων στην καρδιά που δεν σχετίζονται με σωματική δραστηριότητα και είναι παροδικής φύσεως. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρώτη εκδήλωση της ρευματικής μυοκαρδίτιδας είναι παραβίαση του ρυθμού της καρδιακής δραστηριότητας. Στην περίπτωση μίας περιορισμένης αλλοίωσης της στρώσης του μυοκαρδίου, ο ασθενής δεν αναπτύσσει ποτέ καρδιοδυναμικές διαταραχές.

Μόνο με διάχυτη ενδομυοκαρδίτιδα ρευματικής προέλευσης σχηματίζεται μια τυπική κλινική εικόνα, η οποία συνίσταται στην εμφάνιση έντονης δύσπνοιας, αίσθησης καρδιακής διαταραχής, εμφάνισης ξηρού βήχα κατά τη διάρκεια μιας ενεργού σωματικής δραστηριότητας. Με παρατεταμένη ροή, ο ασθενής έχει επιθέσεις καρδιακού άσθματος και πνευμονικού οιδήματος . Κατά την πρωτοβάθμια εξέταση ενός ασθενούς με σοβαρή ρευματική καρδιοπάθεια, εντοπίζονται όλα τα σημάδια συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (χαρακτηριστική θέση του ασθενούς στην ορθοφυσική στάση, κυάνωση του δέρματος στα άπω τμήματα των άκρων, γενικευμένο οίδημα, συχνό παλμό με σημάδια αρρυθμίας).

Σε σχέση με τη διάχυτη βλάβη της καρδιάς, παρατηρείται μια οξεία επέκταση των ορίων της καρδιακής παλινδρόμησης και των θορυβώδους καρδιακούς τόνους, έναντι των οποίων σημειώνεται η ακτινοσκόπηση του χονδροειδούς συστολικού μαστού σε όλα τα σημεία της ωοθυλακιορρηξίας. Η ακρόαση των καρδιακών ήχων μπορεί να περιπλέκεται από την παρουσία μεταβολών στους πνεύμονες με τη μορφή πολλών διάσπαρτων υγρών ράουλων διαφόρων διαστάσεων, γεγονός που αντανακλά το αναπτυσσόμενο διάμεσο πνευμονικό οίδημα.

Η ρευματική καρδιακή νόσος με αλλαγές στο περικάρδιο λαμβάνει χώρα με τα ίδια κλινικά συμπτώματα που η περικαρδίτιδα δεν έχει μολυσματικό χαρακτήρα και επιδεινώνει σημαντικά την πορεία της υποκείμενης νόσου. Ένα ενδιαφέρον γεγονός είναι ότι οι ασθενείς με ρευματική περικαρδίτιδα δεν διαμαρτύρονται για το σύνδρομο του πόνου, αλλά παρατηρούν περισσότερα σημάδια αύξησης των εκδηλώσεων συμφορητικής καρδιακής και πνευμονικής ανεπάρκειας. Ένα χαρακτηριστικό ακουστικό κριτήριο της περικαρδίτιδας ρευματικής φύσης είναι ο θόρυβος της τριβής των φύλλων του περικαρδίου που διαρκεί όχι περισσότερο από δύο ημέρες με την επακόλουθη προσκόλληση εξιδρωτικών διεργασιών στην περικαρδιακή κοιλότητα.

Η πρωτοπαθής ρευματική καρδίτιδα οποιασδήποτε σοβαρότητας οδηγεί συνήθως στον σχηματισμό βαλβιδικής καρδιακής νόσου , ενώ η υποτροπιάζουσα ρευματική καρδιοπάθεια αναπτύσσεται στο υπόβαθρο ενός ήδη σχηματισμένου ελαττώματος.

Θεραπεία των ρευματικών καρδιακών παθήσεων

Κατά την επιλογή της τακτικής διαχείρισης και της μεθόδου θεραπείας ενός ασθενούς με ρευματοειδή καρδίτιδα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας, η σοβαρότητα της βλάβης του καρδιακού τοιχώματος και ο βαθμός καρδιοαιμοδυναμικής δυσλειτουργίας. Όλες οι περιπτώσεις πρωτοπαθούς ρευματικής καρδιακής νόσου υποβάλλονται σε θεραπεία εσωτερικού νοσηλευτικού σώματος στο τμήμα καρδιορρευματολογίας, μετά την οποία ο ασθενής συνιστάται να υποβληθεί σε θεραπεία αποκατάστασης σε ένα κέντρο υγείας καρδιών και να υποβληθεί σε προγραμματισμένη εξέταση με έναν καρδιολόγο εξωτερικά.

Ο προκαθοριστικός παράγοντας για τον ορισμό ενός συγκεκριμένου σχήματος της παραμονής του ασθενούς στον θάλαμο είναι η σοβαρότητα της κατάστασης και η σοβαρότητα των αιμοδυναμικών διαταραχών.

Η φαρμακευτική αγωγή της ρευματικής καρδίτιδας συνίσταται στο διορισμό ενός κατάλληλου σχεδίου αντιφλεγμονώδους θεραπείας, τα φάρμακα επιλογής είναι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Η πρωτοπαθής ρευματική καρδίτιδα στα παιδιά αποτελεί ένδειξη για το διορισμό του ακετυλοσαλικυλικού οξέος στην αρχική μέση ημερήσια δόση των 1,5 g ή του Brufen σε δόση 20 mg ανά kg του βάρους του παιδιού. Θεραπεία της κατηγορίας ενηλίκων ασθενών με ήπια έως μέτρια σοβαρότητα της ρευματικής διαδικασίας συνιστάται επίσης να αρχίσει με τη χρήση του Ακετυλοσαλικυλικού οξέος στη μέση ημερήσια δόση των 4 γραμμαρίων από το στόμα και εάν υπάρχουν παρενέργειες από τη χρήση του, θα πρέπει να αντικατασταθεί με Diclofenac σε ημερήσια δόση των 100 mg.

Ενδείξεις για τη συνταγογράφηση των γλυκοκορτικοστεροειδών είναι η έλλειψη θετικών αποτελεσμάτων από τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, η παρουσία σημείων συμφορητικής καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας που συνοδεύεται από παραβίαση του ρυθμού καρδιακής δραστηριότητας. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιήστε βραχείας διάρκειας μαθήματα πρεδνιζολόνης σε χαμηλή δόση (1 mg ανά 1 kg του βάρους του ασθενούς από το στόμα) για να αποφύγετε την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Η διακοπή της πρεδνιζολόνης θα πρέπει να συνοδεύεται από την προσθήκη Diclofenac προκειμένου να ενισχυθεί το αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα. Μερικοί καρδιολόγοι ασκούν τη χρήση της ορμόνης pultherapia, αλλά λόγω της έλλειψης δεδομένων σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπευτικής τεχνικής, δεν μπορεί να θεωρηθεί κλασική θεραπεία για ρευματοειδή καρδιακή νόσο.

Στην ενεργό φάση της ρευματικής καρδίας δεν μπορεί να υπάρξει ζήτημα χρήσης χειρουργικής θεραπείας, η οποία εμφανίζεται μόνο μετά τον σχηματισμό ενός καρδιακού ελαττώματος κατά τη διάρκεια της ύφεσης του ρευματισμού. Επί του παρόντος, η καρδιοχειρουργική πρακτική αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα της άσκησης της εκβιομηπλαστικής, ως μέσου εξάλειψης των καρδιοεξαδυναμικών διαταραχών.

Ο τύπος επιστροφής της ρευματικής καρδιακής νόσου υπόκειται στον ίδιο όγκο θεραπείας φαρμάκου με την πρωτογενή καρδιακή ανεπάρκεια με την προσθήκη συμπτωματικών φαρμάκων. Σε περίπτωση συμπτωμάτων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, συνιστάται η χρήση διουρητικών φαρμάκων (Lasix σε ημερήσια δόση 80 mg), καρδιακών γλυκοσίδων (Digoxin σε μέση ημερήσια δόση 1 g), αναστολέων ΜΕΑ (Enap 5 mg το πρωί).

Ως προληπτικά μέτρα που εμποδίζουν την εμφάνιση υποτροπής της ρευματικής καρδιοπάθειας, η έγκαιρη αποκατάσταση των χρόνιων εστιών της λοίμωξης πρέπει να θεωρηθεί ως μέσο πρόληψης της εξάπλωσης της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.